当前位置:首页>典型案例

李某某会与某人寿保险股份有限公司陕西分公司 人身保险合同纠纷

时间:2021-11-09   访问量:1251

一、本案的基本情况

2013年6月19日,李某某丈夫吴某某向某人寿保险股份有限公司陕西分公司购买“平安护身福保险”一份,被保险人为李某某。该保险的主险为护身福;附加长险为:豁免重疾,护身福重疾,护身福意外;附加短险为住院日额,健享人生A,意外医疗A。其中,护身福重疾的基本保险金额为120000元,日额保险金为每份每日10元。附加护身福重疾保险条款第2.2保险责任部分约定,被保险人经医院诊断初次发生重大疾病,保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。附加住院日额保险条款第2.2保险责任部分约定,被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗,保险公司从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。被保险人因疾病或者意外伤害,经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗,保险公司除给付住院日额保险金外,还按日额保险金给付重大疾病日额保险金,给付天数为实际住院天数。健享人生A保险条款2.2部分约定,被保险人因疾病诊断必须住院治疗,保险公司按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付住院费用保险金。保险合同生效后,李某某丈夫吴某某一直按照保险合同约定履行了缴纳保险费的义务。    

2015年9月15日至2015年9月26日,李某某因先天性心脏病在西京医院住院治疗,经诊断李某某所患病为:、室间隔缺损,肺动脉瓣狭窄,肺动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全及心功能Ⅱ级等。出院后,李某某按照保险合同的约定向保险公司提出理赔,但保险公司称李某某所患疾病属于先天性疾病不符合理赔条件。

二、一审判决

李某某经与保险公司沟通两年多未果,于2018年3月委托我所提起诉讼。我所律师认真审查案件材料后认为:在保险合同签订时,李某某及其丈夫吴某某均不知道李某某患有先天性心脏病,没有向保险公司隐瞒李某某的身体健康情况。保险合同属于专业性非常高的合同,合同条款超出了普通人所能理解的能力,保险公司没有尽到提示与明确说明义务,保险公司的拒赔理由不成立。经西安市灞桥区人民法院两次开庭审理及司法鉴定,西安市灞桥区人民法院采纳了我所律师的代理意见,判决保险公司按照合同约定赔偿李某某各项保险金共计130252.48元。

三、二审判决

保险公司不服一审判决向西安市中级人民法院提起上诉,经二审法院开庭审理,认为一审法院认定事实属实,适用法律正确,维持了一审判决。

 

陕西观瀚律师事务所
代理律师:郑建锋


上一篇:论“不当得利”在劳动争议中的适用

下一篇:关于(2019)最高法民再166号判决中承包人应承担 开具发票义务的实务思考

发表评论:

评论记录:

未查询到任何数据!

在线咨询

点击这里给我发消息 售前咨询专员

点击这里给我发消息 售后服务专员

在线咨询

免费通话

24小时免费咨询

请输入您的联系电话,座机请加区号

免费通话

微信扫一扫

微信联系
返回顶部